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随着透析膜种类多样化导致国内血液透析不良事件频发
《中国医药报》记者 龚翔 / 时间:2014-07-18 14:43:54
  据中国食品药品网2014年7月17日讯 “根据我国透析登记数据,我国目前有透析患者近25万人,其中血液透析近21万人,血液透析已经成为治疗尿毒症的主要方式,无论病人数量还是血液透析中心的数量均大幅增长。近年来,随着透析器种类的增加,透析膜的多样化,临床血液透析不良事件的发生率也逐渐增加。”湖北省医学会肾病学分会委员、湖北省天门市第一人民医院肾病科主任孙志华先容说。临床一线医护人员应充分认识血液透析器所致的不良事件,加强风险管控措施,确保透析患者的生命安全。
  据了解,血液透析器由透析膜及其支撑结构组成。透析过程中透析液和血液中的溶质通过透析膜在透析器内进行交换,达到清除体内毒素等目的,主要用于临床上急、慢性肾功能衰竭和其他一些严重疾病的血液透析治疗。
  注意观察临床表现
  孙志华先容,血液透析器常见不良事件有“首次使用综合征”、破膜和体外凝血等。
  “首次使用综合征”是在血液透析时使用新透析器发生的临床症候群,可分A型综合征(过敏反应型)及B型综合征(非特异型)。A型发生于透析开始后5~30分钟,表现为呼吸困难、全身发热、皮肤瘙痒、咳嗽、流泪、腹肌痉挛,严重者心跳骤停。B型发生于透析开始后1小时内,表现为胸背疼痛、低血压、恶心、呕吐、喉头水肿、荨麻疹。
  破膜临床表现为透析膜破裂时,血液进入透析液,通过光电检测器,马上发出漏血报警,机器会自动切断透析,亮旁路灯报警。透析护士必须紧急处理,分秒必争,将血液回收并更换新的透析器。
  体外循环凝血可分单纯透析器凝血或管道凝血,也可能两种合并发生。透析器凝血指血液发黑,透析器中有阴影或黑色条纹,动静脉壶中出现泡沫;继之血凝块行成,血液迅速冲入传感监测器,透析器后静脉管路中的血液不能进入静脉壶而倒灌入导管,透析器动脉端口出现血凝块。管路凝血是指动脉管道凝血相对较少,多为静脉壶滤网处被血栓阻塞,表现为静脉管道血液颜色与动脉管道血液颜色不同,变深变黑,静脉压明显增高,甚至超出最高值,血泵停止转动。
  分析引发不良事件原因
  “导致血液透析器不良事件的原因很多,需要具体问题具体分析。”孙志华说,A型反应主要是患者对与血液接触的体外循环管路、透析膜等物质发生变态反应所致,可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒剂(如环氧乙烷)、透析器复用的消毒液、透析液受污染、肝素过敏等。另外,有过敏病史及高嗜酸细胞血症、血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)应用者,也容易出现A型反应。
  B型反应与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关。“我曾有患者使用新透析器,上机10分钟后,患者感觉胸闷、憋气、咽部发痒。给予吸氧,降低血流速,地塞米松静脉注射,5分钟后患者症状明显缓解。2日后,使用同样型号透析器,仍然出现上次同样症状。”孙志华说,考虑到透析器的生物相容性因素,更换透析器后进行治疗,症状未再出现。
  导致破膜的主要原因来自透析器质量问题,如纤维结构变形、断裂等。同时,透析器储运不当,也是出现破膜的因素之一。如储存在温度过低的环境中、运输不当;对于复用透析器,如复用处理和储存不当,复用次数过多也易发生破膜。
  “发生体外凝血的原因更多与患者病史和治疗操作规程欠规范相关。”孙志华说,高血压及糖尿病所致肾损害的病人血液黏稠度较高,或合并感染时,凝血功能亢进,可使血液处于高凝状态。治疗过程抗凝剂用量不足也能诱发凝血,由于不同病人凝血功能不同,存在个体差异,如未能准确估计肝素用量,或肝素泵没有安装好,使用肝素量偏少,也容易导致凝血。“另外,血液管路中的静脉滴壶管道接头接合不好,或泵前输血输液,导致空气进入管道或透析器等,也容易导致凝血。”
  严格操作规范进行预防
  “通过数据统计,血液透析中首次使用综合征和破膜的不良事件发生率最高,因而应加强控制。”孙志华说,有效控制不良事件发生,减少不必要的医患纠纷,能维护患者和医护人员双方的权益。
  对“首次使用综合征”的预防,一般从三个方面着手:一是对严重的过敏反应给予换用生物相容性较好的透析器;二是对新透析器先使用3.5%过氧乙酸灭菌消毒,密闭11小时以上,再按复用透析器使用。对新透析器进行预冲时先使用0.9%的生理盐水1000mL冲洗调透析器中的消毒液,然后在弥散透析器过程中增加时间及弥散盐水量,在患者上机时将管路中盐水排掉再连接到患者体内,减少弥散盐水进入患者体内;三是对高敏患者在接机前除上述措施外,再给予5mg或10mg的地塞米松静脉推注。
  预防破膜的主要措施是在治疗中除严密观察病情外,还应观察透析器是否有血凝堵塞。动脉、静脉壶内如有纤维素释出应追加肝素用量。选用跨膜压超滤时,须先调解超滤压装置,再将负压由小到大逐渐调至所需负压,进行血液透析中国足球协会超级联赛滤量不能超过透析器的最大超滤系数。消毒液配制准确,防止浓度过高造成破膜。用于透析器消毒的消毒剂最常用的是0.3~0.5%过氧乙酸和3.5%Rennalin。
  “当然最重要的还是医护人员的责任心。”孙志华强调,医护人员要充分了解患者的体质、既往病史等情况,严格掌握适应证。在治疗中加强监护,要严格按操作规程使用透析器,按操作规程对透析器进行预处理,使用合理的生理盐水和合理的冲洗速度充分湿化透析器,要根据病人情况选用适宜的消毒方法的透析器和管路。同时要加强患者教育,在治疗过程或治疗结束后出现不适症状应及时报告、就医。

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